Ho una tendinopatia della spalla: la proloterapia è indicata?
Un'ecografia mostra una tendinopatia del sovraspinato. Il dolore alla spalla persiste da mesi. Altri trattamenti non hanno funzionato.
La conclusione potrebbe sembrare immediata: c'è un tendine alterato, quindi bisogna
trattare il tendine.
Ma è proprio qui che occorre fermarsi.
La presenza di una tendinopatia documentata con ecografia o risonanza magnetica non
significa automaticamente che quella alterazione sia la principale responsabile del dolore.
E, soprattutto, non costituisce da sola un'indicazione alla proloterapia.
Un recente caso clinico permette di comprendere molto bene questa distinzione. Una tendinopatia presente, ma il dolore arrivava anche
da un'altra struttura
Una donna di 60 anni, pasticciera, presentava dolore alla spalla sinistra da circa un anno.
Nel corso del tempo era stata sottoposta a diverse valutazioni. L'attenzione si era
concentrata sulla presenza di una tendinopatia della cuffia dei rotatori, in particolare del
tendine del sovraspinato.
Il reperto era reale.
La paziente aveva quindi effettuato anche due cicli di onde d'urto, senza ottenere il
risultato atteso e riferendo, al contrario, un peggioramento della sintomatologia.
Una successiva rivalutazione clinica ha però evidenziato un altro elemento: una
componente infiammatoria a carico dell'articolazione acromion-claveare.
È stata quindi eseguita una piccola infiltrazione locale con corticosteroide. La
sintomatologia attribuita alla componente acromion-claveare si è risolta.
La tendinopatia del sovraspinato, tuttavia, era ancora presente.
Ed è solo dopo aver distinto le due componenti del problema che è stato
programmato un trattamento con proloterapia rivolto alla tendinopatia.
Questo caso pone una domanda importante non soltanto per la spalla, ma per molte
patologie tendinee.
Se l'ecografia mostra una tendinopatia, bisogna trattarla
con proloterapia?
No. La presenza di una tendinopatia all'ecografia non costituisce, da sola, un'indicazione alla proloterapia. Prima del trattamento è necessario stabilire se il tendine alterato sia clinicamente coinvolto nei sintomi, se esistano altre possibili cause del dolore e quale sia l'obiettivo della terapia.
L'ecografia muscolo-scheletrica può fornire informazioni importanti sulle caratteristiche
strutturali di tendini, muscoli e altre strutture superficiali.
Ma l'immagine non risponde automaticamente alla domanda:
“È questo tendine che sta provocando il dolore?”
Questa distinzione diventa particolarmente importante quando si parla di terapie
infiltrative.
L'indicazione non dovrebbe nascere semplicemente dalla sequenza:
dolore → ecografia → tendinopatia → infiltrazione.Tra il reperto e la terapia manca un passaggio fondamentale:
la correlazione clinica.
È lo stesso principio approfondito nell'articolo Dolore cronico: prima della terapia viene la
diagnosi funzionale.
Reperto ecografico e causa del dolore non sono la
stessa cosa
Un'alterazione tendinea visibile all'ecografia può essere clinicamente significativa, ma deve essere interpretata insieme ai sintomi e all'esame del paziente. Nella stessa regione possono inoltre coesistere più condizioni capaci di contribuire al dolore.
Il caso della spalla è particolarmente rappresentativo.
In una regione relativamente piccola troviamo tendini della cuffia dei rotatori, articolazione
gleno-omerale, articolazione acromion-claveare, borse e altre strutture.
A queste si aggiunge la possibilità che alcuni sintomi percepiti nella spalla abbiano una
componente proveniente dalla regione cervicale.
Trovare un tendine alterato non significa quindi necessariamente aver concluso il percorso
diagnostico.
Nel caso descritto, la tendinopatia del sovraspinato era presente, ma non spiegava da
sola il quadro doloroso della paziente.
Questo non diminuisce il valore dell'ecografia.
Al contrario: significa utilizzare l'imaging per ciò che può realmente offrire, integrandolo
con la valutazione clinica.
Il concetto è importante anche al di fuori della spalla: il punto nel quale viene percepito il
dolore non identifica necessariamente la struttura che lo sta generando.
Perché un trattamento per la tendinopatia può non
funzionare?
Un trattamento rivolto a un tendine può non produrre il beneficio atteso se il tendine non è l'unica o la principale struttura responsabile dei sintomi. Il fallimento di una terapia dovrebbe quindi portare anche a rivalutare la diagnosi, non soltanto a cercare una tecnica differente.
È un concetto importante perché il paziente con dolore persistente può entrare facilmente
in una successione di trattamenti.Fisioterapia, onde d'urto, infiltrazioni, PRP, proloterapia o altre procedure possono essere
proposte in contesti differenti.
Se una terapia non funziona, la tentazione può essere quella di passare immediatamente
alla successiva.
Ma cambiare trattamento senza rivalutare l'origine del dolore rischia di mantenere
invariato il problema di partenza.
Nel caso clinico descritto, due cicli di onde d'urto non avevano risolto la sintomatologia.
Questo non dimostra che le onde d'urto non siano utili nelle tendinopatie.
Dimostra che l'esistenza di una tendinopatia non era sufficiente a spiegare tutto ciò che
stava accadendo in quella spalla.
Prima di concludere che una terapia “non funziona”, può quindi essere necessario
chiedersi se sia stata utilizzata per il problema corretto, nel paziente corretto e nel
momento corretto.
Quando può essere presa in considerazione la
proloterapia in una tendinopatia?
La proloterapia può essere presa in considerazione in alcune condizioni tendinee selezionate dopo una valutazione clinica che confermi il coinvolgimento del tendine e definisca gli obiettivi del trattamento. La presenza di dolore o di un'alterazione ecografica, isolatamente, non è sufficiente per stabilirne l'indicazione.
La proloterapia utilizza generalmente soluzioni a base di destrosio somministrate mediante
infiltrazione in specifiche strutture muscolo-scheletriche.
Nel contesto delle tendinopatie, il suo utilizzo è stato studiato in diverse sedi anatomiche.
Questo però non significa che esista un protocollo universale valido per qualsiasi tendine
doloroso.
Prima di considerare una procedura infiltrativa è necessario comprendere quale struttura
sia coinvolta, se il reperto anatomico sia coerente con i sintomi, da quanto tempo persista
il problema, quali trattamenti siano già stati effettuati, come il tendine risponda al carico e
quale sia la funzione richiesta al paziente nella vita quotidiana, nel lavoro o nello sport.
È quindi fondamentale partire dalle indicazioni cliniche della proloterapia, anziché
considerare la metodica una risposta generica al dolore.
La proloterapia diventa così una possibile parte del percorso, non il punto dal quale
partire.
La proloterapia “rigenera” il tendine?
Non è corretto affermare che la proloterapia rigeneri automaticamente un tendine. Gli studi sulle tendinopatie valutano soprattutto risultati clinici come dolore e funzione, mentre eventuali modificazioni strutturali devono essere considerate separatamente. Le evidenze disponibili variano inoltre secondo patologia e protocollo utilizzato.
La proloterapia viene spesso inserita nel grande contenitore delle cosiddette terapie
“rigenerative”.
È una definizione che richiede cautela.
Interpretarla come la promessa che un'infiltrazione possa ricostruire automaticamente un
tendine alterato sarebbe una semplificazione eccessiva.
Gli studi sulla proloterapia nelle tendinopatie valutano soprattutto risultati clinici quali
dolore e funzione, mentre protocolli, concentrazioni, numero di trattamenti, patologie
considerate e confronti con altre terapie possono variare notevolmente.
Anche quando viene osservato un miglioramento clinico, miglioramento dei sintomi e
modificazione strutturale del tendine non sono necessariamente la stessa cosa.
È uno dei motivi per cui il Scientific Journal of Prolotherapy propone una lettura critica del
rapporto fra proloterapia, evidenze disponibili e realtà clinica.
Una formulazione più corretta è quindi considerare la proloterapia una procedura
infiltrativa studiata in alcune condizioni muscolo-scheletriche e tendinee, la cui indicazione
deve essere valutata nel singolo caso.
Cosa dicono gli studi sulla proloterapia nelle
tendinopatie?
Le evidenze sulla proloterapia nelle tendinopatie mostrano risultati favorevoli in alcune condizioni, ma non sono uniformi. Studi, revisioni e meta-analisi utilizzano protocolli, popolazioni e comparatori differenti e non consentono di considerare la proloterapia una soluzione universale per tutte le tendinopatie.
Negli ultimi anni la letteratura scientifica ha analizzato l'impiego del destrosio in diverse
patologie tendinee, comprese tendinopatie della cuffia dei rotatori, epicondilalgia laterale e
altre condizioni muscolo-scheletriche.
Il quadro complessivo richiede però cautela.
Alcuni studi e revisioni riportano risultati favorevoli sul dolore o sulla funzione.
Altri mostrano differenze limitate rispetto ai trattamenti utilizzati come confronto.
Questo non rappresenta necessariamente una contraddizione.Significa che sotto la definizione generale di “proloterapia per le tendinopatie” vengono
raggruppati studi molto differenti per selezione dei pazienti, sede anatomica, tecnica
infiltrativa, concentrazione delle soluzioni, numero delle sedute, trattamenti di confronto e
durata del follow-up.
Per questo la domanda scientificamente più utile non è:
ma:
“In quale condizione, in quale paziente e con quale obiettivo può avere un ruolo?”
Il tema viene affrontato anche nell'approfondimento dedicato alle esperienze cliniche con
la proloterapia nelle tendinopatie croniche.
trattamento migliore?
Non esiste un trattamento universalmente migliore per tutte le tendinopatie. Lascelta dipende dalla sede, dalla durata del problema, dalla funzione, dalla capacitàdi carico, dalle caratteristiche del paziente e dai trattamenti precedenti. Anchequando viene utilizzata una procedura infiltrativa, gestione del carico e riabilitazione possono rimanere parti importanti del percorso.
Le diverse opzioni terapeutiche non sono semplicemente concorrenti in una classifica
nella quale una deve necessariamente risultare migliore delle altre.
Una tendinopatia deve essere interpretata considerando sede, durata, funzione, capacità
di carico, caratteristiche del paziente e trattamenti precedenti.
Anche l'esercizio terapeutico e la gestione progressiva del carico possono avere un ruolo
centrale.
Una procedura infiltrativa, quando indicata, non elimina automaticamente la necessità di
affrontare questi aspetti.
Lo stesso vale per la proloterapia.
L'infiltrazione non dovrebbe sostituire il ragionamento clinico né trasformarsi
nell'intero percorso terapeutico.
La risposta al trattamento può confermare la diagnosi?
La risposta a un trattamento può fornire un'informazione clinica interessante, ma deve
essere interpretata con cautela.
Nel caso della paziente con dolore alla spalla, la risoluzione della componente
sintomatologica dopo il trattamento locale dell'articolazione acromion-claveare è coerente
con l'ipotesi formulata durante l'esame clinico.Questo ha permesso di separare meglio il problema articolare dalla tendinopatia del
sovraspinato già documentata.
Ma il principio rimane:
una diagnosi non dovrebbe essere costruita esclusivamente a posteriori sulla
risposta a una terapia.
Anamnesi, esame clinico, imaging quando indicato e risposta al trattamento sono
informazioni che devono essere integrate.
Perché questo caso è importante per chi sta pensando
alla proloterapia?
Un buon candidato alla proloterapia non viene identificato semplicemente trovandouna tendinopatia all'ecografia. La selezione richiede di stabilire se la strutturaalterata sia clinicamente coinvolta, quali altre fonti di dolore possano coesistere e quale obiettivo terapeutico si voglia perseguire.
Questo caso mostra molto bene che selezionare il paziente è parte della terapia.
Se la paziente fosse stata trattata immediatamente con proloterapia soltanto perché
l'ecografia mostrava una tendinopatia del sovraspinato, sarebbe rimasta irrisolta la
domanda fondamentale: quale struttura stava provocando il dolore predominante?
La proloterapia viene programmata successivamente, quando la componente acromion-
claveare è stata affrontata e il problema tendineo può essere considerato separatamente.
Questo passaggio rende l'indicazione più precisa.
Ed evita di trasformare la proloterapia in una terapia generica per qualunque dolore
accompagnato da un reperto ecografico.
Per chi vuole approfondire la metodica partendo proprio dalla selezione delle condizioni
nelle quali viene utilizzata, è disponibile la sezione dedicata alle indicazioni cliniche della
proloterapia.
Prima l'indicazione, poi la tecnica
La proloterapia è una tecnica.
La tendinopatia è una condizione clinica.
Il dolore è un sintomo.
Sono tre cose diverse.
Confonderle porta facilmente a un ragionamento troppo semplice:
“Ho dolore → l'ecografia mostra una tendinopatia → devo trattare il tendine.”Il percorso dovrebbe essere più articolato:
dolore → valutazione clinica → identificazione delle strutture coinvolte →
correlazione con l'imaging → definizione dell'obiettivo → scelta del trattamento.
Solo a quel punto si può stabilire se la proloterapia abbia o meno un ruolo.
Il caso della paziente con tendinopatia del sovraspinato lo mostra con particolare
chiarezza: l'alterazione tendinea era reale, ma prima di trattarla era necessario capire
che cosa stesse provocando il dolore.
Perché una buona indicazione alla proloterapia non comincia dalla tecnica.
Comincia dalla diagnosi.
FAQ – Proloterapia e tendinopatia della
spalla
Se ho una tendinopatia del sovraspinato posso fare la proloterapia?
La proloterapia può essere presa in considerazione in alcuni casi selezionati, ma la
presenza di una tendinopatia all'ecografia non è sufficiente per stabilirne l'indicazione. È
necessario verificare che il tendine sia clinicamente coinvolto nei sintomi e valutare il
quadro complessivo.
Una tendinopatia visibile all'ecografia provoca sempre dolore?
No. Un'alterazione tendinea può essere clinicamente significativa, ma la sua presenza
deve essere correlata con sintomi, funzione ed esame clinico. Nella stessa regione
possono inoltre coesistere più possibili fonti di dolore.
La proloterapia può essere utilizzata per il sovraspinato?
La proloterapia con destrosio è stata studiata anche nelle tendinopatie della cuffia dei
rotatori. Le evidenze disponibili non sono però uniformi e l'eventuale indicazione deve
essere stabilita nel singolo caso.
Se le onde d'urto non hanno funzionato posso provare la proloterapia?
Il mancato beneficio dopo onde d'urto non rappresenta automaticamente un'indicazione
alla proloterapia. Prima di cambiare trattamento è opportuno rivalutare la diagnosi e
comprendere perché il precedente percorso non abbia prodotto il risultato atteso.
La proloterapia rigenera i tendini?
Non è corretto garantire che la proloterapia “rigeneri” un tendine. Gli studi valutano
soprattutto dolore e funzione e le evidenze disponibili sono eterogenee. Gli eventuali
cambiamenti clinici e quelli strutturali devono essere considerati separatamente.Serve un'ecografia prima della proloterapia?
L'ecografia può essere molto utile nella valutazione di una tendinopatia e, quando
appropriato, nella guida delle procedure infiltrative. La necessità dell'esame e il suo ruolo
dipendono tuttavia dalla condizione clinica e dalla struttura da trattare.
Approfondimenti
• Indicazioni cliniche della proloterapia
• Proloterapia: tra entusiasmo, evidenze e realtà clinica
• Esperienze cliniche: proloterapia e tendinopatie croniche
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